文 | 健闻吴晔婷
地方版带量采购，看起来比版砍价力度更甚。药企可能要做好迎接更残酷挑战的准备。未来回归正常状态的医药行业，应该是做研发的创新药企唱主角，大量生产仿制药赚销售利润的药企，在价格水分抽干之后，如果不转型只有面临淘汰。
因为疫情暂时中断的地方版带量采购，近正在各地陆续重启。新进行的，是DRGs试点先锋浙江金华，6月1日了该市第二批带量采购会议召开的信息，涉及药品数287个，相比于去年11月底批的22个，规模扩大了12倍。
地方版带量采购，看起来比版砍价力度更甚。近日流传的一则谈判现场视频让人印象深刻。
“希望能考虑一下我们暂时的困难……公司里也有像我这样人到中年的。”
据长江日报的，2020年1月9日，武汉市批药品带量采购胰岛素专项议价现场，一番谈判之后，一位来自企业的女性代表，抹着泪带着哭腔说话。
这一情节很容易让人联想到2个月前，国家医保局的“灵魂砍价”。医保部门作为超级支付方，身后是整个省市乃至范围的庞大市场，眼泪毫无说服力。
武汉市这轮集采谈判的结果，除了胰岛素，44种药品中有39种谈判成功，单品高降价93%。18个原研进口品种入选，与低价相比，平均降幅为20.15%，原研药品高降价43.45%。
这才刚刚开始。除了抹眼泪，药企代表可能要做好迎接更残酷挑战的准备。
继国家医保局2018年11月和2019年9月两次带量采购之后，针对国家版采购目录之外的药品，地方版带量采购也开始启动。武汉属于先行者之一，原本预计在产生“示范效应”，但因为新冠疫情被迫中断。
回顾2018年国家医保局成立以来，紧锣密鼓推进的带量采购和医保目录谈判，药企、医药代表和药品销售链条上的其他相关方也逐渐意识到——对于降药价这件事，国家是认真的。而由此引发的蝴蝶效应，终将重构医药行业格局。
药价回归是长期趋势，不能再心存侥幸了
一位药企代表回忆，2018年“4+7”带量采购试点时，“当时还是个新鲜事儿，再加上和广州药交会重叠，参与的厂家普遍积极性不高，尤其是外企。”
在亲历了多次集采，见证了7分钱一片的氨氯地平、1.68元一盒的阿托伐他汀后，他不得不相信，“未来国采和省级集采将成为常态”。”
而在此之前，哪怕是政策的靴子一个个落地，习惯了从高价药品中获利的药企和习惯了给医生送回扣的医药代表们，都曾侥幸地认为相关政策不过是一阵风，吹过之后，一切又会回归如初。

△ 来源：平安证券
对于之前的相关政策，医药行业似乎总能“兵来将挡，水来土掩”。
比如2017年开始推行的药品采购“两票制”——药品从药厂到医院的流通环节，开发票数量至多两次。通常是药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。
在“两票制”之前，常见的是七票、八票，也就是说，药品出厂后，需要经过六七次转手才能到达医院，在转手的过程中，自然免不了层层加价。“中间的都是‘皮包公司’，其实就是帮药厂往外洗钱，后给到药代和医生手里。”一位医改这样。
“两票制”实行之后，没有了那么多中间商，药企立刻找到应对方案——把销售公司的毛利转移至生产厂家，将这些需要支出的“回扣费”记成药厂的销售费用，化解政策于无形。
直到“4+7”带量采购出台，药企终于开始有点紧张：要想拿到市场份额，必须得实实在在地大幅降价了。
现在来看，前几轮集采只是国家医保局做出的示范，尔后地方医保部门纷纷跟进，地方版集采的招标和谈判才是连台好戏。“这对于药企而言，就像是本来在跟集团军打仗，现在游击队也来了，简直是陷入了与各地医保战争的汪洋大海。”上述这样形容。
而药企在与一个地方医保局谈判时，它们所面对的其实也等同于市场。因为如果价格在阳光平台公示之后，势必会产生联动效应。这就好比WTO的“惠国效应”，当一个国家获得惠国待遇，其他国家也会跟进要求享受同等待遇。各地对于药价的要求同理。
分析，从这个角度来看，国家层面对于地方带量采购是喜闻乐见的，因为整体上可以进一步压低药品价格。另一方面，国家医保局也没有那么多时间和精力完成更多药品的谈判，各地医保部门完成本地的谈判后，形成联动效应，也就达到了和国家谈判一样的。
正如前文那位药企代表的预感，未来国采和省级集采将成为常态，甚至可以说，对于药企和药代而言，更大的暴风雨还在后面。
除了砍价狠，地方版带量采购还有哪些特点
在那位抹泪的药企代表所参加的武汉市胰岛素专项谈判中，采用的是据降价幅度梯度约定采购量的模式，这与国家带量采购逐渐以低价为中标主要条件不同。具体来说，武汉模式是按照降价幅度不同，给予不同的采购量，降价幅度越大，则能获得的更多的采购量。
在这场谈判中，胰岛素类药品总采购量为170.57万支，合计金额约为 1.3 亿元。据武汉市药械联合采购办公室1月3日的《关于武汉市胰岛素类药品带量议价的通知，本次参与议价企业包括诺和诺德、礼来苏州制药、通化东宝药业600867.SH、联邦制药037933.HK、誉衡制药002437.SZ、赛诺菲北京制药、甘李药业等9家被分为七个组进行议价谈判。
具体的议价规则为：同组同企业产品只有一个规格流水号的，以2019年12月1日低价不含闽、粤、重庆为基础，报价低于低价5%时，以该产品2018年武汉地区采购量的70%为约定采购量报价低于低价10%时，以90%为约定采购量。同组同企业产品规则流水号≥2个时，报价低于低价5%加权降幅和10%，分别获得70%和90%的约定采购量。降幅、加权降幅未达到5%的，该企业该组产品2018年武汉地区采购量的50%以上作为替代用量，具体数量由据降幅现场议定。
武汉模式加强了量价的挂钩关系，扩大了药企间的竞争，在当时也引发了诸多争议。在北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣看来，武汉模式中，终获益的将是外企，“以降幅及降价的方式来“分配”市场份额，国内企业永远超不过外企。”
除了定价方式的创新，地方集采过程中，也打破了仿制药进入带量采购必须先过一致性的规则，开启了未过评先集采的先河。
2019年11月，江西省下发关于江西省药品带量采购和使用工作实施方案的通知，要从未通过质量和**一致性的仿制药对应的通用名药品中，遴选部分临床用量大、采购金额高且竞争较为充分的药品，组织实施带量采购。其后，福建、河北等多省市跟进。
从某种程度上来说，参加带量采购的入场门槛降低后，更是加剧了药企之间的竞争。未过评但用量大、采购金额高、较为成熟的品种也无处可躲，被强行纳入了地方版带量采购的版图。
从药物品类来看，地方版带量采购是国家版的补充。抗菌药、中成药、注射剂等被作为专项一个一个地纳入了带采范畴。以抗菌药为例，分析称，作为一种多个科室均能使用的药物，相当于是个万金油，适用人群范围广泛、用上后有点，再加上风险系数小，不容易出副作用，可以称得上是好的一种“回扣药”。所以抗生素种类繁多，是药品回扣的重灾区。
在国家版带量采购之外，地方版成了一个触及更多品类的抓手。而我们能注意到的是，不仅仅是药品，地方带量采购的范围逐渐扩展到了注射剂、器械、耗材等更广泛的医药领域。
带量采购只是开始，医药行业有待重构
带量采购，并不是一个新鲜的概念。
八点健闻在《中国药改往事中曾详细回顾：为了增加医院与药企的价格谈判能力，降低药价，药品集采自2000年在铺开试点。初集采的主体是医院，即允许单个医院自行组织集采，成交价也是医院和药企决定。
2005年，发改委挥动降价大棒，直接打压终端的药品零售价，降价导致药企几乎没有利润，而医院索性也不采购这些药品。当年有一个新词叫“降价死”，指但凡一种药被集采或限价，就会从医院采购中消失不见。药企不卖，医院不进，患者也吃不上。
许多药厂将“降价死”的药品，改变剂型或添加一些成分，获得新药批号，改头换面，又高价进入医院。药品集采降下去的药价，又以这种方式涨了回来。
终的结果是，2000年开始的药改头十年，药品集采一年年实行，然而集采的成交价，却一年高于一年。
2001年，医院退出集采的舞台，改由地级市政府，此后是省级政府，作为第三方力量走上前台，主导组织药品集采。但是要知道，决定用什么药的是医院，终的付款人也还是医院。当年医院和药企虽在政府强制之下签订了购销合同，事后却往往并不执行，或执行不到位。的“带量采购”说，当年也已屡屡提及，但大多落为空谈。
但是药品集采还得往前推进。三明医改是一个成功的案例——让医保走上集采前台，与药企直接谈判，将压下来的巨额药价空间，再反哺公立医院，从而提升医护人员从业积极性，并有内在动力提升医疗服务，降低医药支出。改革六年后，三明市医保基金从亏损转为结余20亿元。
也正是因为这一成功的尝试，带着降药价使命成立的国家医保局，直接把带量采购的首轮试点，放到了4个直辖市和7个省会城市这么大的范围。
至此，药价贵的老大难问题部分得到了解决。但这还仅仅只是个开始。
在前述医改看来，国内生产的大多数仿制药并没有高价值。平安证券的报告中也指出，我国仿制药行业集中度低，批文扎堆严重。
2018年我国共有医药企业4441家，远多于美国等发达国家，产能过剩。样本医院市场 0 企业销售额占比仅21.5%，若剔除进口专利药，则比例更低。

以2012版基药目录中289个口服固体制剂即“289品种”为例，批文数合计高达17740个，其中复方磺胺甲恶唑片一种抗菌消炎药批文数量达到895个之多。

而医药行业的理想状态应该是，药企投入重金在有价值的创新药研发上，在新药专利期获得高额回报，而不是在应该低价销售的药品上继续蚕食利润。
换句话说，未来回归正常状态的医药行业，应该是做研发的创新药企唱主角，大量生产仿制药赚销售利润的药企，在价格水分抽干之后，如果不转型只有面临淘汰。
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