心衰患者合并高钾血症较为常见，怎么与时俱进地规范管理还是个问题。医师协会心内科医师分会心衰学组了《心力衰竭患者高钾血症管理专家共识。
共识建议，血清钾5.0 mmol/L即诊断为高钾血症。
急性高钾血指血钾短时间内升高慢性高钾血症指在1年内高钾血症反复发作。血钾5~5.5 mmol/L为轻度、5.6~6.0 mmol/L为中度和6.0 mmol/L为重度高钾血症。
高钾血症常见原因和机制如下：
长期应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂RAASi、 β受体阻滞剂，以及其他相关药物，如强心药、抗生素、肝素或非类固醇类药物NSAID等
合并糖尿病或慢性肾病低钠高钾饮食的摄入。
临床表现：心电图变化不完全与血钾浓度平行
高钾血症时心电图改变可表现为传导异常和各种缓慢性或快速性心律失常。最初的心电图改变为T波高尖和QT间期缩短，后逐渐出现QRS波增宽伴波幅降低、P波消失，最后QRS波显著增宽呈正弦波形。
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不同血钾浓度和心电图变化
注意的是，高钾血症的心电图演变和严重程度可能不完全与血钾浓度平行，少数患者并无心电图的前驱变化而直接表现为猝死。
在心脏外表现，可表现为手足感觉异常、震颤或肌痛症状，以及四肢软弱无力，甚至发生迟缓性麻痹中枢系统可表现为烦躁不安或神志不清。高钾血症的其他表现还包括恶心、呕吐和腹痛等消化道症状。
在诊断时，共识提醒，需除外血液采样、送检等操作不当引起溶血所致的假性高钾血症，临床有怀疑时，建议重复送检以明确诊断，以免作出错误的临床处理。
心力衰竭患者确诊高钾血症后，应全面评估合并症、用药和饮食情况。
共识指出，ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂MRA、β受体阻滞剂等药物虽然可能导致高钾血症，但对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。
因此，血钾5.5 mmol/L可酌情减量并应用降钾药物，除非血钾6.5 mmol/L或有高钾血症相关的危急情况，否则不宜贸然停用，建议在降钾药物维持血钾稳定下足量合理使用。
对于血钾5.0 mmol/L的患者，以及血钾虽然降至正常范围、但导致高钾的因素无法纠正的患者，应适当限制高钾食物的摄入，禁用含钾的“低钠盐”及其他调味品，限制橘、橙、土豆、西红柿等高钾果蔬的摄入。含钾高的蔬菜在烹饪前应充分浸泡或焯水以去除钾离子。
不过鉴于控制饮食可能会导致膳食纤维和多种营养素摄入不足，共识指出，不建议过分严格地执行低钾饮食，而是应该长期口服降钾药物维持血钾稳定。
高钾血症急性发作的处理策略
1. 稳定心肌细胞膜电位：静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。
10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约60 min可重复给药一次。
对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择10%氯化钙5~10 ml经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。
对于接受洋地黄类制剂的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸钙10 ml 加入5%葡萄糖溶液100ml缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。钙剂的给药过程需在心电监护下完成。
2. 促进细胞外的钾离子向细胞内转运：胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。
3.促进钾离子排出体外：主要包括排钾利尿剂、阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂和血液净化治疗。
袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。对于袢利尿剂，静脉给药的效果优于口服。两类利尿剂联合使用效果更好。
使用利尿剂的前提是患者肾功能较好，无血容量不足。否则疗效不佳，且可能加重病情。
血液透析适用于血钾持续6 mmol/L或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。
慢性高钾血症的治疗：对于有一定肾功能储备者，可应用排钾利尿剂代谢性酸中毒患者可应用碳酸氢钠还可用新型钾离子结合剂SZC以及血液净化治疗。
共识还特别对心衰合并高钾血症时RAASi的应用进行了指引表1：
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表1 心力衰竭患者高钾血症和RAASi的用药管理
由于高钾血症的临床症状和心电图表现均缺乏诊断特异性，且患者常常无症状，因此，共识建议，所有慢性心力衰竭患者都应主动定期监测血钾。
RAASi、MRA启动和滴定期间应1次/1~2周监测血钾和肾功能，达到最大滴定剂量1~2周后复查，之后监测1次/1月，至稳定后1次/3~6月。
使用袢利尿剂、肾功能不全的患者应更密切地监测，建议1次/1~2月。
对于血钾5 mmol/L或正在服用有血钾升高风险药物的患者，启动袢利尿剂后应密切监测血钾。
参考文献：
医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 心力衰竭患者高钾血症管理专家共识 J . 中华医学杂志, 2021, 10142 : 3451-3458.
来源 | 循环杂志