文|王震
医保支付方式改革的一个趋势是从按服务项目收费转向预算管理付费。预算制的基本原则是医保支付方按照某一规则如总额、病种等，预先设定一个打包价格，医疗服务提供方按此价格“超支自负、结余归己”。这个原则背后的理论逻辑是医疗服务提供方要承担一定的风险分散功能。医疗行业有着明显的信息不对称性，医疗服务供给方作为信息优势方，拥有信息“租金”，预付是将信息“租金”内部化，有利于激励供方提供合理的医疗服务，防止其利用信息优势诱导需求。
但是预算制的缺点也非常明显：预先将费用支付给供方后，“钱已到手”的供方就有动机减少服务数量、降低服务质量，导致供给不足在现实中的表现包括推诿重症、大病小治、小病不治等等。要想解决这一类问题，监管只能是辅助手段，毕竟监管方与供方信息不对称，大量属于医疗服务供给方自由裁量权的治疗行为是没有监管标准和监管手段的。应对此类供给不足的主要方式就是在供方之间开展公平竞争以减少乃至避免机会主义行为。在充分竞争的市场环境中，若供方减少服务数量、降低服务质量，那么患者可以“用脚投票”，另选他人。需要强调的是：竞争约束能够实现的前提是在一定区域范围内有可供选择的不同供给方，这些供方可以在服务数量和质量上展开竞争。
目前，我国医疗服务的供给仍是以公立机构为主，特别是在区域性的医疗服务供给格局中，公立机构的垄断地位非常明显，里面的医生也被事业编制紧紧绑定，无法形成流动。在这样的情况下，预算制的支付方式改革只能演变成变相的财政“拨款”，导致公立机构有提高成本的巨大冲动。这些年来各地公立机构纷纷猛扩规模、猛上档次，提高医疗成本，与这一背景是分不开的。
还有一些地区正在推动的医联体、医共体，虽然名义是“分级诊疗”，实则在固化区域医疗服务供方垄断，弱化医保的购买服务职能，后果只能是医疗服务供给严重不足且质量低下。近年来之所以国家力推分级诊疗，但还是有大量患者涌入大城市大医院，这一问题也是关键原因之一。
医保支付方式改革一直被寄予厚望，被视作深入推动医改的重要“抓手”，但近年来各地医保支付方式改革的实践并不理想。其中关键的原因就是预算制的医保支付方式与我国公立机构行政垄断的供方格局并不相容。改革的路径无非就是两条路：要么把医保变成“二财政”，使其成为公立医疗机构的“补偿”渠道要么改革公立医疗机构的行政垄断格局，形成有序竞争的服务供给格局。
党的十八大、十九大、十九届四中全会，以及《中共中央 关于深化医疗制度改革的意见都明确提出我国要坚持医疗保险的制度，要求深化医药卫生体制改革，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。为实现这一目标，医保应充分发挥支付制度改革作用，进一步推动公立医院的改革医疗服务供给方则应主动贯彻中央精神，深化公立机构改革，为医保支付制度改革提供必要条件。这当然也是三医联动的本来含义。
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