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别再舌下含服硝苯地平,高血压亚急症要这样处理!

发布时间:2022-08-17 11:15:31    文章来源:医学圣经

很多医生在病房值班时都会遇到病人血压突然升高的情况,高血压亚急症的定义是什么?影响因素是哪些?应如何处理?

患者血压突然升高,怎么办?

很多医生在病房值班时都会遇到病人血压突然升高的情况,这种时候如何做出正确的选择至关重要。今天我们就来谈这个非常实用的话题。

高血压急症与高血压亚急症

高血压危象:指的是短期内血压急剧升高,达到收缩压≥180 mmHg、舒张压≥110 mmHg,或者收缩压<180 mmHg且舒张压<110 mmHg但已远高于患者正常血压的情况。


为了指导治疗,高血压危象可以分为两种:高血压急症;高血压亚急症。高血压急症和高血压亚急症的区别在于是否伴有靶器官损害。

如果患者出现高血压危象且伴有靶器官损害,则为高血压急症:

1. 严重头颅外伤所致血压升高;


2. 出现神经系统非定位症状,如躁动、谵妄、昏迷、惊厥,提示可能存在高血压脑病;


3. 出现神经系统定位体征,提示可能存在脑梗死或脑出血;


4. 视物模糊,可能出现III级(火焰状出血、棉絮斑)或IV级(视乳头水肿)高血压视网膜病变;


5. 喷射性呕吐,提示可能存在颅压升高;


6. 胸痛,提示可能出现心肌梗死或主动脉夹层;


7. 剧烈的撕裂样背痛,提示可能存在主动脉夹层;


8. 呼吸困难,提示可能出现急性肺水肿;


9. 合并妊娠,可能会发展至子痫。


如果出现以上这些症状,那么建议呼唤心内科和相关科室会诊,并电话咨询治疗策略,等会诊大夫到达后决定下一步治疗策略。需要注意的是,患者仅存在头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等单纯血压升高导致的症状时,为高血压亚急症。


不过不要担心,高血压急症出现的频率远没有高血压亚急症出现得多。


下面主要介绍一下高血压亚急症的处理。

评估血压及靶器官状况

首先,应评估是否为真正的血压升高。正确测量血压的方法想必大家都比较清楚了,下面分析一下会导致无创血压测量值较真正血压偏高的常见原因。这方面并没有找到很详细的总结,笔者就根据看到的资料和自己的经历总结一下,欢迎大家补充。

# 患者因素 #

1、正确的血压测量体位为坐位,卧位血压会比坐位偏高;


2、由于心脏转位减小,右侧卧位血压会较平卧位高;


3、袖带测量处较为严重的肱动脉钙化会使血压测量值偏高,因此患者血压升高时需要测量双侧血压,同时双侧血压不等也有可能提示主动脉夹层;


4、患者测量时穿着较厚的衣物会使血压测量值偏高,需要让患者将衣服脱掉,而不是将衣袖卷起,否则会使血压测量值偏低;


5、测量时患者的胳膊没有物体支撑,在用力;


6、患者在测量血压时说话;


7、患者在测量时焦虑、兴奋;


8、患者在测量血压时双腿交叉,阻碍下肢动脉血流;


9、患者在测量血压时膀胱充盈。

# 血压计因素 #

1、患者较胖,而袖带相对患者臂围过小,这时需要换用大号袖带;


2、袖带下缘应该位于肘弯以上2.5 cm,如果位置低将会使血压测量值升高;


3、袖带被侧卧的患者压在身下;


4、测量时橡胶管路被折弯;


5、血压计测压部分损坏。


将上述影响因素排除后,需要询问是否存在上文提到的提示靶器官损害的症状与体征,来判断究竟是高血压急症还是亚急症,毕竟两者的处理力度相差较大:高血压亚急症一般多可通过口服降压药物控制,少数需要静脉应用降压药;而高血压急症首选静脉、快速、短效降压药物,便于调整降压幅度。

相关辅助检查

后续需要对患者进行一些辅助检查。


1.尿常规(包括尿沉渣镜检):高血压危象所致的肾损害往往没有其他靶器官那么明显,因此尿常规是观察肾损害重要的一扇窗。可能会出现血尿、蛋白尿,甚至出现红细胞管型。


2.生化全项:便于及时发现肝肾功能损害,以及防止出现电解质紊乱(尤其是低钾与低镁)所致的心律失常。


3.心电图:高血压危象时由于心肌做功增加,容易出现冠脉相对缺血。心电图除了及早识别冠脉缺血外,还可以发现左室肥厚以及主动脉夹层所致的脉短绌。


4.根据病情选择是否进行胸片、超声心动图、心肌酶、BNP和血气分析等检查。


5.继发高血压因素检查:相当一部分高血压危象是发生在继发性高血压基础上,因此寻找继发因素对于今后的管理策略相当重要。


推荐根据患者情况选择检查血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素(MN)及甲氧基去甲肾上腺素(NMN)、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。

处理方案选择

在进行检查的同时,需要尽快开始治疗。在治疗时应该掌握患者此次血压急剧升高的原因,对因治疗比单纯使用降压药物效果好。


其实关于高血压亚急症的治疗到现在仍然没有公认的最佳疗法。上文提到过,高血压亚急症主要通过口服药物治疗,当然对于住院患者,静脉药物也是不错的选择。


降压的速度取决于两方面的博弈:一方面是血压过快下降导致的器官灌注不足,容易出现缺血性卒中、AKI、ACS,另一方面是持续高血压容易导致心血管意外及靶器官损害。


降压的目标目前比较公认的是160/100mmHg,应在24小时内完成,但要注意数小时内平均动脉压的下降不能超过25%~30%,远期应达到相应人群的降压目标。


首先应将病人置于一个安静的环境中,有报道对于三分之一的高血压亚急症病人可以使血压下降超过20/10mmHg。


高血压亚急症,口服药物降压是主流做法。根据2009年一篇纳入769名患者的META分析,ACEI类药物在高血压亚急症口服降压副作用方面优于CCB类药物。


因此,如果不存在ACEI类药物的禁忌证(无尿性肾衰、双侧肾动脉狭窄、孤立肾动脉狭窄、高血钾、对ACEI过敏、妊娠),推荐口服卡托普利6.25mg或12.5mg观察。或者可以口服可乐定0.2mg,但可乐定不推荐作为长时间治疗。


关于高血压亚急症的静脉药物治疗,在各指南中没有明确提及,可以参考高血压急症的静脉用药,剂量从小到大逐渐增加,防止出现重要器官灌注突然下降。

硝普钠:

0.25-0.5ug/kg/min起始静脉注射,最多可加至8 -10ug/kg/min。即刻起效,作用仅维持1-2min,长时间使用易氰化物中毒,现应用较少。不良反应有恶心、呕吐、肌颤、出汗,并且可能会有冠脉窃血风险。甲减患者和孕妇禁用。

硝酸甘油或硝酸异山梨酯:

5μg/min起始静脉注射,最多可加至100μg/min。2~5min起效,作用可维持5~10min。不良反应有头痛、呕吐。颅内高压、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用应该有一定节制,因为长时间的使用会导致耐药,机制与-HS的消耗有关。

尼卡地平:

5mg/h起始静脉注射,最多可加至15mg/h。5~10min起效,作用维持1~4h。不良反应有心动过速、头痛、潮红。有证据显示尼卡地平较硝普钠安全性好。之前作为唯一的一种静脉剂型钙离子通道拮抗剂,现在又有了Clevidipine(氯维地平)。氯维地平并没有在2010年指南中推荐,可能在之后会加入,毕竟氯维地平降压起效更迅速且作用时间短,易于调控血压。

乌拉地尔:

10~50mg静脉注射。5min起效,作用持续4~6h。不良反应有头晕、恶心、疲倦。

酚妥拉明:

5~15mg静脉注射。1~2min起效,作用可维持10~30min。不良反应有心动过速、头痛、潮红。尤其适用于嗜铬细胞瘤导致的高血压危象。

拉贝洛尔:

2mg/min起始静脉注射,最大总剂量300mg。2~5min起效,持续2-4h。不良反应有尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压。对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者禁用。

艾司洛尔:

250~500μg/kg/min静脉负荷剂量,此后50~100μg/kg/min。起效时间1~2min,持续10~20min。不良反应有低血压、恶心。禁忌证同拉贝洛尔。

非诺多泮、肼屈嗪、依那普利:

近来也被证实在高血压危象中效果较好,可能之后会逐渐加入指南。

舌下含服降压药?

任何指南至今都没有推荐过舌下含服降压药物来处理高血压亚急症,可能与降压速度过快且不可控有关。


舌下含服硝苯地平不可以作为紧急降压的手段,2010年急诊高血压诊疗共识特别提到这一点,目前在多个指南中均有提及。有多项研究证实舌下含服硝苯地平轻则可能会导致心动过速、眩晕,重则可能出现冠脉缺血、缺血性卒中。


有文章总结了两组舌下含服卡托普利治疗高血压亚急症的临床研究,发现在舌下含服25mg卡托普利对于多数患者有效,而且未见严重不良反应,降压效果在30分钟时较口服明显,而1小时后与口服无差异。这提示也许可以舌下含服卡托普利来处理高血压亚急症,但仍需要更大规模的临床研究验证。


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