< /> 血尿的病因及机制< />
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< /> 2017年1月3日河北医科大学医院泌尿外科< />
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< /> 血尿的病因及机制< />
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< /> 正常尿液中没有或有少量红细胞。尿液离心后，涂抹沉淀物，用显微镜观察10个高倍视野HPF中的红细胞。如果平均数3 /HPF，称为血尿。红细胞量少时，尿色无异常，只能通过镜检才能确诊，称为镜下血尿。如果每升尿液中有1毫升血液，肉眼就能看到。酸性尿液会呈现灰水色或棕红色，中性或碱性尿液会呈现鲜红色或洗肉水样。当发现尿液颜色异常时，首先应排除假性血尿。如某些食物、药物可引起尿色发红，血红蛋白尿、肌红蛋白尿、卟啉病也可出现尿色异常，但显微镜下未见红细胞。< />
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< /> 1、血尿的病因< />
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< /> 血尿约98%由泌尿系统疾病引起，2%由其他全身性疾病或泌尿系统邻近器官疾病引起。< />
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< /> 1.1肾小球疾病< />
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< /> 肾小球疾病引起的血尿和红细胞异常率常大于60% ~ 80%。< />
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< /> 1常见的原发性肾小球疾病主要见于急性、快速、慢性和持续性肾小球肾炎，肾病综合征 IgA肾病等。新发现的疾病C3肾小球肾炎也属于这一类。< />
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< /> 2继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝病毒感染、古德帕斯综合征、血管炎性显微镜下多血管炎、药物性肾损害等。< />
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< /> 3家族遗传性肾小球疾病，如阿尔波特综合征、基底膜薄肾TBMN病、多囊肾病、甲-髌骨综合征等。目前，研究表明，肾病患者IgA肾病的易感性与相应易感基因的遗传位点有关。< />
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< /> 1.2非肾小球疾病< />
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< /> 血尿主要来源于泌尿系统或肾小球以下的其他系统疾病，尿中红细胞异常率一般低于60%。< />
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< /> 1尿路感染等疾病石头肿瘤创伤药物导致肾脏和膀胱损伤，如环磷酰胺左肾静脉压迫综合征先天性尿路畸形或先天性或获得性肾血管疾病，如肾静脉血栓、动静脉瘘等。< />
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< /> 2血小板减少性紫癜、血友病等全身性出血性疾病。< />
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< /> 3邻近器官疾病，如< />
itle= target= href= >前列腺炎、阑尾炎、直结肠肿瘤等。
4其他如部分剧烈运动后一过性血尿，特发性腰痛血尿综合征等。
2、血尿发生机制
肾小球性血尿的发生机制复杂，目前尚无任一学说能够完全解释其成因。当前的研究主要集中在肾小球滤过膜异常及红细胞的本身异常方面。
肾小球是滤过单位，肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和足细胞构成了肾小球的滤过屏障或称为滤过膜。滤过膜主要通过膜屏障作用和静电屏障作用来完成滤过功能。1膜屏障作用。电镜下据电子致密度不同，基底膜可以分为内疏层、致密层和外疏层，其主要成分是Ⅳ型胶原、板层蛋白、巢蛋白和肝素硫酸糖蛋白。板层蛋白主要是LM-521linin-α5β2γ1，Ⅳ型胶原蛋白主要由α3、α4、α5异三聚体构成，巢蛋白是哑铃形蛋白，与板层蛋白γ1链短臂及Ⅳ型胶原蛋白紧密连接，肝素硫酸糖蛋白由蛋白及硫酸肝素侧链组成，主要参与构成负电屏障。基底膜的致密层为粗滤器，可阻止高分子蛋白质＞1.5×105u滤过。外层为足细胞，既往认为足突间相互连接形成交叉的拉链结构，其间裂隙为20～30nm、厚4～6nm，其上裂隙膜孔大小为4～14nm细滤器，可阻止中分子蛋白质0.5～1.5×105u通过。随着电镜发展，于足突间隙发现大小不等椭圆形孔隙，主要位于间隙中央区域，为肾小球滤过屏障提供新的超微模型。正常情况下红细胞直径约为8μm，远大于滤过膜上各个孔道直径，因此红细胞很难通过滤过膜，此即为膜屏障作用。因此膜屏障受损可致肾小球性血尿。2静电屏障。内皮细胞包浆覆盖以带阴电荷的糖壳，基底膜由糖蛋白、胶原等纤维网构成，带负电荷，上皮细胞表面及裂隙孔也有多阴离子存在，为唾液糖蛋白。因此对于携带负电荷的红细胞而言，构成了电荷屏障。
2.1、肾小球基底膜异常
2.1.1、免疫损伤
免疫反应异常是此类疾病的始发机制，在此基础上多种介质的参与而导致发生肾小球基底膜损伤和临床症状，此外肾脏本身局部因素在发病上也起了重要作用。临床以链球感染后肾小球肾炎、肾病 紫癜性肾炎及感染时肾脏受累常见。发病机制较为复杂，主要从以下方面进行阐述。
①循环免疫复合物沉积：由于抗原入血，刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物或肾小球原位免疫复合物，沉积于内皮细胞下或基底膜或上皮细胞下，进而趋化单核巨噬细胞，严重者可有单核巨噬细胞浸润。此时单核巨噬细胞被活化，释放各种细胞因子而损伤组织。另外被活化的单核巨噬细胞释放氧自由基和局部一氧化氮代谢也参与发病。②抗体与肾内抗原固有抗原或植入抗原形成原位免疫复合物：固有抗原典型例子为人类Good
asture综合征中，感染等因素诱发机体产生抗肺泡基底膜抗体，因为肺泡基底膜抗体与肾小球基底膜有交叉抗原性，故该抗体也可损伤肾小球基底膜。有作者认为乙肝病毒相关性肾炎与感染后肾炎发病与此种机制相关。③另有细胞免疫及非抗体依赖性的补体活化致病。
2.1.2、介质导致肾小球基底膜损伤
初的免疫紊乱的基础上将继发有介质的局部聚集及活化，引起组织损伤，介质通常分为可溶性及细胞性两大类。①可溶性主要为补体系统，1956年描述补体在人肾小球中沉积，低补体血症也是急性链球菌感染后肾小球肾炎、膜增生性肾炎、肾炎 狼疮性肾炎 _blank htt
s:///lcxsy/ 狼疮性肾炎、肾病 膜性肾病 _blank htt
s:///mxsb/ 溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜是显而易见的。
2.1.3、家族遗传因素
基底膜发育异常往往有遗传倾向，临床常表现为肾小球性血尿。其中以Al
ort综合征和薄基底膜肾病TBMN为多见。大量的研究证明Al
ort综合征是由于编码肾小球基底膜Ⅳ型胶原的基因突变所致：1X连锁显性遗传型Al
ort综合征。因编码Ⅳ型胶原中α5Ⅳ链的基因COL4A5突变，致使α5链很快被蛋白酶降解或者形成缺陷，因此α5链参与Ⅳ型胶原合成时异常甚至缺如。既往认为Al
ort综合征合并有弥漫性平滑肌瘤的患者有COL4A5和COL4A6两基因突变，但1995年Heidet研究发现3例Al
ort综合征不伴有弥漫性平滑肌肉瘤的患者也同时缺失这两个基因，因此认为COL4A6突变可能也是导致Al
ort综合征的原因，有待于进一步研究。2常染色体隐性遗传型Al
ort综合征。非常罕见，数例，因编码α3Ⅳ链的基因COL4A3或编码α4Ⅳ链的基因COL4A4突变所致。肾小球基底膜弥漫性增厚、变薄及致密层分裂为其典型改变。对于TBMN，遗传学图谱定位于第二号常染色体COL4A3/COL4A4基因区域，因为这两个基因编码肾小球基底膜Ⅳ型胶原蛋白α3和α4基因，因此证实本病为常染色体遗传病，而且可能类似于Al
ort综合征，为基底膜胶原的缺陷病，但尚不清楚该病的全部遗传方式及确切发病机制。电镜观察到肾小球基底膜弥漫性变薄是TBMN特征性病理变化。上述各种基因异常导致Ⅳ型胶原纤维合成障碍，从而不能维持基底膜的正常结构，引起基底膜滤过异常。但红细胞如何通过受损的基底膜导致血尿机制仍不清楚。
上述的一种或多种免疫机制导致肾小球基底膜皱缩、变薄、断裂等。此时红细胞可从受损基底膜通过，一般认为肾源性血尿是红细胞被挤压穿过病变的肾小球基底膜或和通过肾小管时受到管腔内渗透压、
H值及代谢物质如脂肪酸、溶血卵磷脂等作用，而发生大小多样化变化。曾有在电镜下观察到红细胞经肾小球毛细血管壁裂孔时发生了变形，肾小球毛细血管壁病变时，尿中变形红细胞的多样性与肾小球病变严重性有一定关系。还有的实验提示红细胞的变形主要发生在肾小管中，由肾小管各段渗透压，尤其是髓襻升支部位的低渗透压作用造成。另外有研究表明，炎症引发的肾小球疾病常常伴有甲基乙二醛methylglyoxal，MGO增高，MGO引起氧化应激损伤和细胞内钙的沉积，进而导致红细胞变形。
2.2、红细胞本身异常
随着肾穿刺的普及，表现一些血尿患者电镜检查并无基底膜异常，即使个别患儿存在基底膜异常，但分子质量比红细胞小的多的尿蛋白却不见漏出。因此，血尿的形成很可能与其红细胞本身的问题有关。但目前相关研究少见。正常情况下红细胞膜表面表达负电荷，而基底膜同时也表达负电荷，因此当红细胞靠近基底膜时由于电荷的排斥作用导致正常情况下红细胞很难从基底膜漏出。相关实验应用离子染剂检测RBC表面负电荷的含量，结果证实孤立性血尿患儿红细胞膜离子染剂结合量明显低于正常儿童。提示孤立性血尿患儿存在其红细胞膜电荷的异常，因其负电荷的减少，从而导致肾小球滤过率增加，导致红细胞漏出。有研究发现肾小球肾炎中亦存在红细胞免疫功能的变化及膜负电荷的减少。因此，我们认为孤立性血尿患儿其红细胞膜负电荷下降可能参与了血尿的发生、发展过程，但具体调控机制进一步研究。