妊娠期血小板减少症

1. 妊娠期血小板减少的发病机制：妊娠期血小板减少（gestational thrombocyenia, GT）是怀孕期间常见的血小板减少症，是一种良性疾病，通常发生在妊娠晚期。GT 的发生机制包括：血小板生成素反应不足、扩大血浆体积稀释、血小板消耗增加、血管性血友病因子表达和存活率变化、血小板自身抗体形成或 ADAMTS13 活性变化，但 ADAMTS13在 GT 病理学和生理学中的直接作用仍不清楚[4]。

2. 诊断与治疗：GT 约占怀孕期间血小板减少症总数的75％，占所有妊娠的 5％ ~8％，每年全发病人数有 900多万例[5]。目前没有专门的实验室检测诊断 GT，也没有生物学标志物可以用于诊断，缺乏明确的 GT 定义妨碍了血小板减少症发病时的诊断。因此，GT 是一种排除诊断，其依据是：① 妊娠期血小板减少症的消失；② 发病时间；③ 血小板减少的严重程度；④ 排除其他诊断[4]。如果妊娠中后期血小板计数＜150×109 /L，且无其他血液学或临床异常，可考虑诊断[1]。妊娠期诊断 GT 的一个要素是血小板减少症在产后消失，新生儿血小板计数正常[5]。有文章，有 10％的 GT 导致血小板计数低于 100×109 /L[6]。另一项观察性研究表明，无并发症孕妇血小板计数低于 100×109 /L的发生率仅为 1％[7]。发病率的不同可能是由于缺乏统一的GT 诊断标准。

3. 对妊娠结局的影响：GT 是良性的，通常不影响母亲的健康，也不会增加产妇出血的风险，因此不需要额外的检查或专门的护理。分娩时也不需要特别的预防措施，新生儿出生时通常不会出现临床意义上的血小板减少症（＜2％）。GT 在妊娠中期之前的症状不是很明显，通常在妊娠晚期出现轻度血小板减少，若无并发症妊娠平均 7.1周自行恢复[8]。

二、免疫性血小板减少症

1. 发病机制：妊娠期免疫性血小板减少（immune thrombocyto penia, ITP）由自身抗体引起，占孕期血小板减少症的 3％，是导致孕早期或孕中期血小板计数低于50×109 /L 的常见因素[9]。ITP 可分为原发性和继发性，原发性 ITP 由获得性免疫介导，继发性 ITP 由潜在的疾病或药物导致的免疫介导。ITP 是由巨噬细胞介导的抗体包被血小板清除引起的，主要发生在脾脏和肝脏，并伴有代偿性血小板生成不足。10％ ~ 20％的 ITP 患者是发生在持续感染 / 炎症（HIV、丙型肝炎、幽门螺杆菌）、系统性自身免疫性疾病（常见变异性免疫缺陷、系统性红斑狼疮、APL）或 Bcell 肿瘤（慢性淋巴细胞白血病）的情况下，但大多数都是孤立出现的，确切的病因尚不清楚[4]。

2. 诊断与治疗：ITP 的诊断基于孤立性血小板减少症、正常外周血涂片以及其他血液学疾病，如近期感染、遗传性血小板减少症等[9]。如果孕前患有血小板减少症，则通常不诊断为孤立性妊娠期血小板减少症；妊娠早期血小板减少与孕期的血小板减少不一致，有助于 ITP 的诊断。如果怀疑 ITP，应评估新生儿或脐带血小板计数。约 10％的ITP 患者在 1 年内较难，应进行临床和实验室检查，排除其他潜在疾病，特别是骨髓增生异常综合征、遗传性血小板减少症、药物性血小板减少症等[10]。ACOG 指南建议在妊娠任何阶段血小板计数低于 30×109 /L 或在妊娠晚期低于 50×109 /L 需要治疗[1]。妊娠期 ITP 一线治疗方案于静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或皮质类固醇，血小板输注主要适用于分娩期。常用二线治疗方案的性数据很少，且没有共识[11]。分娩时须考虑新生儿血小板减少症的风险，并在分娩时采取适当的预防和治疗措施。

3. 对妊娠结局的影响：母体抗血小板 IgG 可能穿过胎盘，使胎儿 / 新生儿处于血小板减少症的高风险中，可能影响胎儿的生长和发育[12]。因此，对于重度 ITP 妊娠的新生儿，应避免进行侵入性胎儿取样或程序。ITP 可能会导致医源性早产，大多数新生儿血小板减少症来自血小板计数低于 10×109 /L 的孕妇。据，40.6％患有新生儿血小板减少症，略高于 ITP 妊娠（14％ ~ 37％），新生儿颅内出血 5 例， 其 中 4 例合并 ITP， 另 1 例合并 PEC/HELLP[13]。胎儿 / 新生儿颅内出血虽然在严重血小板减少症孕妇中不常见，但仍需对新生儿血小板减少症进行评估，特殊情况下可能需要静脉注射 IVIG、血小板输注并控制出现。

三、妊娠期高血压引起的血小板减少症

1. 发病机制：妊娠期高血压相关疾病引发的血小板减少症是孕期引起血小板减少的第二大病因，占 15％ ~22％，是产妇和新生儿死亡率较高的重要原因[14]。妊娠期高血压相关疾病血小板计数下降的原因可能与胎盘血管浸润不充分和胎盘的合胞滋养层分泌细胞外小泡等病理生理机制有关[15]。此外，子痫前期（Preeclampsia, PE）患者血管内皮细胞受损害，从而导致内皮素及血栓素 2 等收缩血管的分子合成增加，而一氧化氮、前列环素 I2 等扩张血管的分子合成减少，二者比例失调引起胎盘缺血，引起血小板聚集[16]。妊娠期高血压疾病引起的血小板减少的机制仍需进一步研究。