妊娠期急性肾损伤

定义：急性肾损伤(acute kidney injury， AKI)是指肾功能的突然丧失，导致尿素和其他含氮废物潴留以及细胞外容积失调和电解质紊乱。孕期急性肾损伤并不常见，发病率1~3%。注意：妊娠期的肾小球滤过率(glomerular filtration rate， GFR)明显增加(增加约50%)，所以妊娠女性的基线血清肌酐低于健康程度相当的非妊娠个体。注意：因妊娠期期检查的看上去“正常”的血清肌酐可能已经明显高于基线值，容易被忽视。AKI常发生于产后。病因：据孕周划分：妊娠20周前的AKI病因包括：妊娠剧吐所致肾前性疾病，以及流产合并感染或其他细菌或病毒感染引起的急性肾小管坏死(ATN)。妊娠20周后的AKI病因包括：子痫前期、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、补体介导的血栓性微血管病(C-TMA)、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)、ATN或急性肾皮质坏死、急性肾盂肾炎，少数患者因肾后性因素如尿路梗阻而发病。非甾体类抗炎药(NSAIDs)可能导致产后AKI。

常见病因：感染：感染性流产、产褥期败血症、罕见的肾盂肾炎。失血：产后出血，胎盘早剥。

容量减少：子痫前期、子痫、妊娠剧吐、腹泻。

肾后性因素：输尿管阻塞或剖宫产术中损伤缝扎输尿管。

药物：非甾体抗炎药物（NSAID）、肾毒性抗生素（一代及第二代头孢类抗生素肾毒性）、硫酸镁（镁通过肾脏排泄，肾功能不全的患者更容易出现毒性反应）

如果出现了急性肾损伤、微血管性溶血性贫血和血小板减少三联征需要排除：

子痫前期：点这个笔记妊娠期高血压疾病出现血小板减少或转氨酶升高患者的鉴别诊断HELLP综合征：溶血、肝酶升高、血小板降低（7%伴有急性肾损伤）、凝血功能异常。

血栓性血小板性减少性紫癜（TTP）：在TTP中，AST和ALT轻度升高或正常，而在重度子痫前期/HELLP综合征中则升高。在TTP中，外周血涂片中裂体细胞的百分比往往高于重度子痫前期/HELLP综合征。TTP一般伴有重度血小板消耗，而PT和APTT通常未延长。中至重度血小板消耗是HELLP综合征的特征，常出现于重度子痫前期，与TTP一样，PT和APTT通常均未延长。溶血性尿毒综合征（HUS）：通常产后出现，合并严重的血小板减少、微血管内溶血性贫血及补体异常。肾损伤可能更：而肝脏不会严重受累(转氨酶可能正常或轻度升高)。妊娠期急性脂肪肝：点这个笔记 | 妊娠期急性脂肪肝相关知识点

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)与有重度子痫前期/HELLP综合征之间有很大重叠。血清纤维蛋白原是区分这两种疾病重要的实验室检查。AFLP患者的纤维蛋白原普遍低于300mg/dL。而在重度子痫前期/HELLP综合征患者中，如果没有发生胎盘早剥或大出血，纤维蛋白原很少低于300mg/dL。腰痛少见病因：子宫内膜异位症

左肾静脉压迫（胡桃夹综合征）

肾静脉血栓形成（检查：肾静脉造影、肾脏血管CTA、磁共振静脉造影）腹主动脉夹层腰痛-血尿综合征：是一种界定不明的疾病，特征为重度且持续腰痛，以及提示肾小球来源的异形红细胞特征的血尿。常染色体显性遗传性多囊肾：进行性肾衰竭，肾脏体积增大，高血压、泌尿道感染、浓缩障碍（渴感增强、多尿、夜尿和尿频）、血尿、肾结石、急性腰痛和腹痛。

辅助检查：血常规、凝血功能、血气、电解质尿液分析和尿沉渣镜检：通过24小时尿液采集或尿蛋白/肌酐比值定量测定蛋白排泄;尿培养;检测血红蛋白和血小板计数及外周血涂片：注意血小板下降趋势检测总胆红素、直接胆红素和间接胆红素；血清乳酸脱氢酶(LDH)；血清AST和/或ALT血清结合珠蛋白（也叫触珠蛋白）空腹血糖、血氨、免疫相关指标肾脏、输尿管超声，或者泌尿系CT检查。如果尿液检查结果符合肾小球肾炎时，可能还需要接受提示其他非妊娠相关AKI的实验室检查，如补体蛋白C3和C4、抗核抗体(ANA)和抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)检查。

TIPS：鉴别肾前性（液体丢失或失血）和肾性（急性肾小管或皮质坏死）AKI非常重要，两种治疗大相径庭。处理：因病因而异，均应准确评估液体量，留置导尿，可以的情况下每小时液体入量和出量。肌酐处于上升趋势时，血气分析、电解质和肾功能每日2次。避免容量超负荷。停用所有可能的肾毒性药物。